创新为民，山东滨州走出“两专三优一平台”惠民保“滨州模式”
发布时间：2023-07-06 18:47:10
来源：齐鲁壹点
2022年以来，在“数字化转型百强城市”滨州市，汇聚数字技术与健康保障深度融合的定制型商业医疗保险“滨州医惠保”，秉承变革、进取、务实、开放的态度，守护着390万滨州百姓安康。
(资料图片)
小李居住在滨州邹平农村，今年1月他母亲突然咳嗽不止，去县医院检查后确定是肺癌。治疗该病的某药是国内第一款获批的PD-L1免疫治疗药，高昂的药价对这个本就不富裕的家庭无疑是雪上加霜。焦急关头，小李想起去年村里宣传滨州医惠保时，他给父母买了一份，于是拨通了客服电话。“2月第一次用药后，我抱着试试看的态度交了理赔材料，按照客服指导完善了资料，当日就收到了理赔款1万多元。母亲治疗期间，光这个药就花了十多万，最后报销了7万多。”
近年来，随着医疗技术不断发展，肺癌等重大疾病的筛查、诊治都取得了飞跃性发展，但如何能让普通百姓病有可依、医有所保？为深入贯彻落实党的二十大报告关于“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”的要求，满足滨州老百姓多样化的健康保障需求，滨州市打造了专属滨州人民的“滨州医惠保”，由市政府主导，滨州市医疗保障局、滨州银保监分局等多部门共同指导，多家保险公司进行商业运作、与基本医保衔接、第三方运营平台熠保科技参与项目全流程运营推广，该项目还被列入2022年市政府工作报告的“12156”重大民生实事。
在省、市两级政府的全面指导和监督下，滨州医惠保坚持创新为民、保障惠民，开创性设置“滨州医惠保项目运营平台”，探索“两专、三优、一平台”的惠民保运营工作法，打造客户服务与理赔服务两支专业化团队，做到前端服务响应优、中端理赔架构优、末端档案管理优；同时，引入熠保科技平台全流程赋能，支撑医惠保的技术保障和运营推广。
小李的母亲，正是滨州医惠保2022的第一例特药理赔。数据显示，2022年度滨州医惠保的参保人数超69万，赔付率95%，参保人数、覆盖率、赔付率均位居山东省前列；2023年度，每人保费99元，参保人数突破65万人，续保率58%，项目保费增收破千万。
有力之举：
医保全程全域指导，深化“医保+商保”合作
2020年以来，从中央顶层设计到各地具体办法，都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建立多层次社会保障体系的主要抓手，惠民保在全国各地“落地开花”。
惠民保，是介于基本医疗保险与商业健康保险之间、兼具“普惠”和“商业保障”两大属性的社商融合产品。然而，要真正发挥出两大属性的优势，对惠民保的产品设计、整体运营机制提出很高的要求。
医保全程全域指导，持续深化“医保+商保”合作机制，是滨州医惠保充分发挥社商融合优势的有力之举，为项目建设运营提供了有效的制度支撑。据了解，为切实提升方案惠民性，市医保局多次组织召开专题会议，多轮研究部署方案递进式调整，2022年度滨州医惠保先后三次对方案进行递进调整，持续优化待遇支付条件和保障水平；在2022年度前三季度运营数据基础上，滨州医惠保切中社会面百姓保障心声，全面定稿2023年度新方案，侧重后续渐进升级稳健性与服务体验感再优化。
在2023年度销售期间，滨州医惠保推出多项惠民举措。比如，全面开通职工医保卡个账支付并实现家庭共济，打通市内住院就医理赔“一站式结算”，同时融入“滨州医保一条短信工作法”，让数据多跑路，让客户少跑腿，真正做到让理赔更便捷、更明白。
在市医保局的指导下，滨州医惠保持续加强项目规范建设，开展共保体招标遴选、贯彻月度联席会议常态召开、配套销售期严肃约束机制等，制定并宣导了《滨州医惠保项目共保体评价办法》，保障共保体成员在项目运营过程中主动规范管理，更好地提升服务效能。
创新之举：
两专三优一平台，开创数字惠民的“滨州模式”
如何让“刻在骨子里”的惠民属性，充分体现在每一个保障举措上、每一次参保人服务上，是惠民保能否可持续发展的关键。在省、市两级政府的指导和监督下，人保财险滨州市分公司、熠保科技等项目各方开创性打造“滨州医惠保项目运营平台”，探索形成了“两专、三优、一平台”的服务体系。
建设“两专”团队。滨州医惠保项目运营平台下设客户服务团队、理赔服务团队两支专业化团队，利用数字化手段，线上线下结合提供服务。比如，客户服务团队直接与客户线上多形式、周期“面对面”沟通；理赔服务团队70%人员具有医学背景，在7个县市区医保服务窗口开展理赔全流程服务。
提供前、中、末端“三优”服务。一是在前端建立快速响应服务机制，专线电话、公众号提供7x24小时全天候服务。数据显示，2022年度专线累计接听答复97091人次，日均266人次，所有咨询、求助、回访、投诉均按程序处置；二是中端提供便民高效理赔服务，特别是2022年疫情期间快速启动“即申请、即审核、即告知、即赔付”线上全流程理赔服务模式，提升了参保人满意度；三是在末端建立专属档案管理制度，开辟专用档案室配备专职档案管理员，2022年归档各类材料8570余套，封装档案300余盒，为项目健康发展提供了重要保障。
打造一平台，全面数字化赋能。滨州医惠保初期就秉持数字化建设思路，引入专注赋能惠普保险生态的创新科技平台——熠保科技，在信息安全保障、数字化运营推广、创新性专享福利等方面为项目保驾护航。一是引入通过多项安全认证的系统体系和完善的网络安全防护手段，支持互联网保险业务运营的信息管理系统和核心业务系统，做到与保险机构其他无关的信息系统有效隔离；二是创新推广方式，依托熠保科技的数据洞察、分析能力和大人群运营技术，开展数字化运营推广，2023年度创新开启预售新模式，上线24小时参保人数就突破23万；三是推出专属福利，针对滨州参保用户免费赠送25000余份“胃幽检测套装”，并推出“59元享受五项千元癌筛”专项福利，还在疫情期间开通“三折起购药权益”、做实健康服务管理，满足参保人对药品和健康管理的实质需要。
目前，滨州医惠保已经平稳运营两年，山东省医疗保障局多次对滨州医惠保进行督导评估，充分肯定了滨州医惠保在工作理念、工作方法、项目运行和服务团队的创新，并号召全省学习。同时，该项目也吸引了广东肇庆、河南鹤壁、山东本地医保局前来考察交流及上级医保部门的实地调研。
坚持创新为民、保障惠民，滨州医惠保先行先试，通过“两专、三优、一平台”实现了队伍专业化、制度规范化、服务便民化和运营数字化，形成了参保率高、规范性好、满意度高的良好发展态势，探索出了一条健康保障与数字技术深度融合、基本医保与商业保险良性互动和协同发展的创新路子，为全省乃至全国的惠民保可持续发展提供了有益的创新经验，也让滨州老百姓享受到切切实实的惠民保障服务，成为市民健康保障的坚强后盾。
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